白斑风 http://www.tlmymy.com/*慧强高岩医院
编者按：
弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中最常见的病理类型。尽管利妥昔单抗联合化疗的方案显著提高了患者远期生存，但高危患者中枢神经系统（CNS）侵犯一直是困扰临床医生的棘手问题。本刊特邀医院*慧强教授针对如何预防高危弥漫大B细胞淋巴瘤中枢侵犯这一问题进行了特约撰稿。
DLBCL中枢侵犯的高危因素
在免疫化疗时代，高危弥漫大B细胞淋巴瘤中枢侵犯的高危因素目前仍没有定论。回顾性研究普遍认为，DLBCL中枢侵犯者也常侵犯以下部位，例如睾丸、乳腺、肾上腺、骨、鼻旁窦、硬膜外等部位；也有研究发现HIV感染、高LDH水平、大于1个结外器官受累是中枢侵犯的高危因素。RICOVER-60研究发现，高IPI评分、大于1个结外受累、B症状2年以上者，中枢侵犯发生率高达23.8%。在一项例的高侵袭性NHL研究中发现，中枢侵犯的5个高危因素分别是：LDH升高、年龄60岁、白蛋白水平35g/L、腹膜后淋巴结受累、结外侵犯部位≥1个；当危险因素超过4个时，患者5年CNS复发率高达25%以上。另有研究发现，myc基因重排导致中枢复发率在9%~50%。尽管ABC亚型DLBCL预后较差，但似乎并未增加中枢侵犯的概率。
鞘内注射预防中枢复发似乎作用有限
美国西南肿瘤组（SWOG）近日完成的一项基于例患者随访20年的大型前瞻性研究（SWOG）结果表明，接受鞘内注射（intrathecalinjection，IT）和全脑放疗并未降低CNS侵犯率。接受中枢预防和没有预防患者中枢复发率分别为2.8%和3.6%（P=0.74）。另外，RICOVER-60试验也得出了相似的结果，应用ITMTX预防CNS复发似乎无效。
然而，德国高侵袭性淋巴瘤研究组（DSHNHL）完成的一项包括MInT，Mega-CHOEPII/III期研究在内的6项研究组成的例患者（其中DLBCL，例）的荟萃分析显示，IT是唯一的预防CNS手段。结果显示接受IT与未接受IT患者CNS复发率分别为3%vs.6.5%（P=0.），因此，对于高危DLBCL患者单纯IT作为预防中枢复发作用似乎相当有限。
全身大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）中枢预防比较有效
在10月份结束的年欧洲肿瘤内科协会（EMSO）年会上，意大利T.Calimeri等发布了一项临床回顾性研究结果，在例DLBCL高危患者中，CNS受累患者95例。分析显示，CNS高危因素包括特殊的结外器官侵犯（睾丸，肾/肾上腺，椎体，颅骨，鼻旁窦，眼眶和/或乳腺）和/或国际预后评分4~5分。高危患者中47例接受了中枢预防，36例接受HD-MTX预防，11例患者因年龄、并发症等因素仅接受IT。中位随访51月（12~月），11例（4.5%）患者中枢复发（6例脑实质，5例脑膜）。高危患者中枢复发率为11%（10/95）。未接受中枢预防、仅接受IT预防组和HD-MTX预防组CNS复发率分别为17%vs.18%vs.0%（P=0.）。研究者表示，HD-MTX可显著改善了高危DLBCL患者的3年无疾病进展生存（81%vs.46%，P=0.)和3年总体生存（86%vs.48%，P=0.）。
尽管本研究为回顾性和病例数少，在没有更高询证医学证据数据发表之前，本研究结果很值得我们
*慧强医院大内科副主任，教授、博士生导师。现任中国抗淋巴瘤联盟秘书长，中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会常务，广东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会主任委员，广东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员，CSCO甲状腺癌专家组组长，中山大学血液研究所副所长，担任《癌症》《淋巴瘤.白血病》《中德临床肿瘤杂志》、《中华临床肿瘤杂志》和《中华血液学》等杂志编委，擅长恶性淋巴瘤基础和临床研究，特别在NK/T淋巴瘤，开展自体造血干细胞移植治疗淋巴瘤20多年，治疗数量和远期疗效国内名列前茅；承担和参与多项国内、国际多中心随机对照临床研究；国内外发表第一或通讯作者论文近篇，培养10多名硕士和博士研究生。
*教授及其团队提出的全新理念的P-Gemox方案具有高效、不良反应轻、应用简便的特点，治疗NK/T淋巴瘤的报道得到国内外同行的高度
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