白癜风用什么药管用 http://baidianfeng.39.net/a_yqhg/140224/4342832.html年08月20日，由赛生医药（中国）有限公司主办，医者纵横多学科平台承办的e连线“保驾护航”淋巴瘤MDT会议正式举办。会议借助医者纵横网络会议平台在南京、广州和南通同步直播进行。本次会议医院冯继锋教授与医院*慧强教授共同担任会议主席。特邀嘉宾有医院*慧强教授团队、医院刘红教授医院吴剑秋教授团队。
本次会议共分享了三个精彩病例。
下面就跟着小编一起来回顾一下吧！
病例1T淋巴母细胞淋巴瘤一例
医院（视频00:06:41）
第一个病例是由医院刘红教授团队的杨力主任医师分享的一例因“胸闷咳嗽一月”入院就诊的22岁女性患者。具体诊疗过程如下：
病例资料
患者：马XX，女性，22岁
主诉：胸闷咳嗽一月
主要症状：20多年前确诊乙肝小三阳，一直正规治疗、随访。半月前现肝区隐痛，不影响活动及睡眠。无消化道伴随症状，无眼*、尿*。院外超声发现右肝占位。
既往史：有原发性高血压、Ⅱ型糖尿病确诊口服药物控制血压、血糖较理想
个人史：否认饮酒，吸烟史30年，每日10-20支。
入院查体：无明显慢性肝病面容，肝脏肋下2指可扪及，质硬，边缘钝，无触痛，脾脏肋下未扪及其余检查（-）。
辅助检查
-11-29胸部增强CT示：前纵隔巨大占位，考虑侵袭性胸腺瘤伴两侧胸膜、心包广泛转移，上腔静脉及右心房受压，左侧胸腔积液伴左肺膨胀不全，心包少量积液，颈胸部多发侧枝循环形成。
PET-CT示：前纵隔内巨大占位，FDG摄取明显不均匀增高。两侧胸膜不均匀增厚，心包不均匀增厚，两侧膈肌脚较大软组织肿块，胸腹主动脉周围散在斑片影包绕，两侧肺门、纵隔内、腹盆腔多发大小不等淋巴结，FDG摄取明显不均匀增高。
穿刺活检免疫组化示：结合HE形态、免疫标记及影像学资料，符合T淋巴母细胞性淋巴瘤。CD1a(+),CD34(+),TdT(+),CD99(+),CD5(+),CD43(+),CD3(+),CD10(+),CD20(散在+），Pax-5（-），CK5/6(-),P63(-)，CK31(-),MPO(-)。
骨穿：未见异常细胞。
治疗过程
复查PET-CT：前纵隔内条片影伴糖代谢增高，体积和代谢较前明显下降。心包局部增厚，范围和糖代谢明显下降，两侧膈肌脚较大软组织肿块，胸腹主动脉周围散在斑片影包绕，两侧肺门、纵隔内、腹盆腔多发大小不等淋巴结，均未明显显示。
PMR，Deauville4分。
-05-20患者出现右眼睑下垂伴水肿。
CEMRA示：右侧鞍上池占位，建议增强检查。
MRA示：颅内动脉及其分支未见明显异常。胸腹头部CT增强：右鞍上池占位。前纵隔肿块较前缩小。
胸腹头部CT增强：右鞍上池占位。前纵隔肿块较前缩小。
-05-28腰穿：见大量幼稚细胞。
CSF：潘氏（-），细胞计数/ul,单核80%。
予鞘内化疗：Ara-c50mg,MTX15mg,DXM5mg，同时予hyper-CVAD-A方案化疗。替莫唑胺mg5d，来那度胺10mgqd。
复查CSF：潘氏（-），细胞计数9/ul，未见幼稚细胞。
MDT讨论
下一步治疗方案：放疗？ASCT?ALLo-sct?PD-1和口服靶向药物？
PET-CT中心孙春锋主任：患者治疗前PET-CT考虑高侵袭性淋巴瘤，病理也证实。分期Ⅲ期以上。
影像科顾红梅主任：患者头颅CT可以明显看到占位病灶，高度怀疑淋巴瘤。必要时治疗后复查。
放疗科赵洪瑜主任：治疗上仍予治疗原发病为主，中枢侵犯，建议鞘内化疗。必要时行全脑和脊髓放疗，但会引起智能下降等并发症。
神经外科徐希德主任：患者头颅CT可以明显看到占位病灶，高度怀疑淋巴瘤。中枢淋巴瘤一般不需手术治疗，除非明确诊断和紧急情况下降低颅内压力。
医院张会来主任团队：T淋母治疗方案类似急淋，可予DVLP等方案。化疗间隙予西达苯胺口服。中枢侵犯，建议鞘内化疗，可以予替莫唑胺和来那度胺等口服，但来那度胺剂量要大，且警惕骨髓抑制。PD-1等治疗中枢T淋巴瘤经验不多。放疗意义不大。先行ASCT，有条件尽早Allo-sct。
予DVCP方案化疗一疗程，期间予鞘内化疗两次，仍予替莫唑胺+来那度胺口服。
复查PET-CT：病灶明显缩小。
予卡莫司汀+CTX+VP-16+Ara-c预处理后，回输干细胞。
本病例讨论问题：
1、下一步治疗方案？
专家讨论摘要
1、从放疗的角度来说，难治性进展期T淋母，主要以内科化疗为主，本患者化疗后纵隔肿块Deauville4分没有达到完全的缓解，可以对纵隔原发大肿块进行放射治疗，脑部放疗可以只针对病灶部位进行，不需要全脑放疗，通过放疗对于局部肿物的控制和患者的预后都有好处。本患者目前最主要的问题是解决脑部残留病灶，常规化疗用处不大，靶向治疗药物要进行基因检测。替莫唑胺、来那度胺这类药物可以透过血脑屏障且透过度较高，可能会引起骨髓移植，后期维持治疗较困难。PD-1对于治疗中枢淋巴瘤目前没有明确的专家共识和指南，但有II期临床试验报道，PD-1对于黑色素瘤脑转移的患者客观缓解率可达22%，用PD-1治疗中枢淋巴瘤有临床基础，PD-1虽然是大分子物质，正常情况下不会透过血脑屏障，但肿瘤侵犯脑部可能会导致血脑屏障通透性增大，为PD-1的通过提供条件，当患者使用替莫唑胺、来那度胺不可耐受时，可以考虑PD-1。
医院
病例2长期Rituximab+Thymosin免疫维持治疗SLL一例
医院（视频00:39:47）
第二个病例是医院*慧强教授团队的高岩主治医师分享的一例因“发现右腋下无痛性肿块”入院就诊的60岁女性患者。具体诊疗过程如下：
病史资料
患者熊X，女性，60岁。
主述：发现右腋下无痛性肿块。
现病史：患者自述15年前发现右腋下无痛性肿块，无胸痛、咳嗽等伴随症状；无发热、盗汗、体重减轻等B症状。
既往史：高血压病史20年，0年确诊为2型糖尿病，服用阿替洛尔、二甲双胍等药物，血压、血糖控制良好。患房间隔缺损，4年行修补术。
辅助检查
5-11-17PET-CT示：双颈部、双颌下、颏下区、双锁骨上窝、双侧腋窝、左侧乳房下方胸壁内、纵隔内及双腹股沟内见多个淋巴结增大，SUV介于1.1~1.5之间，肝脾不大。
骨髓穿刺：骨髓增生活跃，分类不明细胞占1%。
5.11.14在外院行右腋窝肿物切除术，我院病理会诊：（右腋窝）多个结节肿物，最大5.5×3.5×2.3cm。镜下：淋巴结结构完全破化，代之小淋巴细胞增生，小淋巴细胞形态似成熟淋巴细胞，核分裂少，细胞核大，核仁明显。
IHC：CD20（+），CD3（-），bcl-2(+),CD21(-),CD23(+),CD5(-),CD10(-),bcl-6(-),MUM1(-),CyclinD1(-),ki67(10%+)。符合小淋巴细胞淋巴瘤。
治疗过程
6.5.31-7.5.24FC×3，R-FC×2
复查CT，3程后CR。
FC±R*性：IV度粒缺伴发热，II度贫血，I度PLT下降，I度肺感染，停止化疗后6个月出现三系I-II度下降，骨髓穿刺提示增生欠活跃。
化疗期间及化疗后给予α1-IFN×12月至8.5，持续CR。
Rituximab+Thalidomide+GM-CSF维持治疗：Rituximab维持91月（21次，8.6-2.15.1），Thalidomide×3月（因心包积液、水肿、心衰停药），GM-CSF×6月。
α-1胸腺肽（日达仙）维持：维持个月（7.12--.9），免疫功能良好。
长期随访，CCR。
治疗过程
本病例讨论问题：
1、免疫维持治疗（α-1胸腺肽、IFN...）在CLL/SLL等淋巴瘤中的应用价值？
专家讨论摘要
1、早年关于弥漫大B的研究结果表明，例左右病人，使用日达仙与不使用日达仙组，5年生存率增加15%。免疫加强的病人感染几率大大减少，抗生素使用减少，该药有一定的作用。
医院
病例3PD-1单抗治疗NK/T淋巴瘤一例
医院（视频01:06:18）
第三个病例是由医院吴剑秋教授团队的汤唯艳副主任医师分享的一例因“鼻腔发臭，头痛、耳塞1月”入院就诊的36岁男性患者。具体诊疗过程如下：
病史资料
患者李某，男，36岁，“鼻腔发臭，头痛、耳塞1月”入院，
现病史：-03出现鼻腔发臭，头痛、耳塞、右侧耳鸣，体重下降，伴发热，最高39℃，有盗汗、皮肤瘙痒。
既往史、家族史、个人史无特殊。
辅助检查
-04-02鼻咽镜示：鼻咽部占位。
病理示：“右咽隐窝”粘膜组织糜烂，较多坏死，其中可见少量散在分布的异型细胞，不排除恶性肿瘤可能)。
-04-15副鼻窦、鼻咽CT平扫：1、鼻咽后壁软组织明显增厚，两侧咽隐窝变浅、消失；2、颈部间隙多发淋巴结显示；3、副鼻窦炎症改变；4、两侧下鼻甲粘膜增厚，鼻中隔偏移。
本院会诊病理及免疫组化结果：右咽隐窝NK/T细胞淋巴瘤，鼻型。免疫组化结果:CD2++，EBER+++，Gr-B+，TIA-1+，CD7+，CD20，CD56+++，CD3++，CD5-，CD79a-，Ki-67++60%；
胸PET/CT结果：1、两侧鼻腔内，鼻咽顶后壁及两侧壁；2、两侧颈血管鞘旁，两侧咽后外侧间隙淋巴结；3、左侧肾上腺多发结节；4、两侧肾脏局灶；5、左侧睾丸等部位见FDG代谢增高灶，考虑淋巴瘤侵犯。
骨髓检查未见异常；血细胞分析、生化未见明显异常；LDH：U/L；EBV阴性。
入院诊断
非霍奇金淋巴瘤(结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型)累及鼻咽、多发颈部淋巴结、肾上腺、肾脏及睾丸，IVB期，ECOG:2分，PINK1分（低危组）
治疗过程
-04-28至06-19予P-GEMOX方案化疗4周期。
方案：培门冬酶ud1，吉西他滨1.5gd1，奥沙利铂mgd1。
副反应：消化道反应III度。
-07-15复查鼻咽MR：鼻咽后壁増厚，左侧较明显。
胸腹CT复查未见异常肿块。
-07-20出现乏力，走路不稳，需人搀扶，建议行头颅MRI进一步明确，患者拒绝。
-07-23不能继续耐受化疗，行鼻咽部放疗，6MV-X线IMRT:GTV1包绕鼻咽病灶及右侧咽后外侧淋巴结，DT50.18Gy/26f；外放形成CTV1并包绕左侧鼻腔、双侧咽旁间隙、双颈血管鞘、双侧锁骨上淋巴引流区，DT42.9Gy/26f。
-07-25颅脑MR：脑膜明显强化，以小脑明显，考虑恶性淋巴瘤累及可能性大。
-07-26至8-13行全脑超分割放疗：GTV3包及全脑，DT33.86y/26f，2f/天。过程中患者出现高热，体温38.5℃以上，予地米冲击治疗后体温恢复正常；反复高热。
-08-12查血小板30*/L，予对症治疗效不佳
-8-17PLT13*/L；
-8-21至09-09予培门冬酶U+PD-1单抗mg治2周期（第一周期未用培门冬酶），2周期后体温恢复至正常。
-8-21起行PD-1+培门冬酶治疗8周期，耐受性可；后渐延长培门冬酶间隔时间治疗至今；
副反应：自年10月起全身出现多个大小不等红色脓疱，伴明显瘙痒，轻压痛，较大者范围约1＊1cm，考虑药物反应，反应性皮肤毛细血管增多症2级。2个月后未再增长，3个月后基本消退。
治疗过程中相关指标变化：
治疗过程中MR变化：软脑膜强化影恢复正常。
-8-14外院CT：左侧口腔新生物创面渗血不止，CT显示其它处未见肿瘤复发，ECOG2~3分,诊断复发，现放疗科局部治疗。
本病例讨论问题：
1、后续治疗的选择？
本病例讨论问题：
专家讨论摘要
1、临床上治疗过程中发现，PD-1联合其他药物治疗，患者胰腺炎发生几率有所升高，具体治疗持续时间不确定，如果患者可以获益，可以继续使用。复发后续治疗还是以全身治疗为主，如果有分子marker可以考虑单克隆抗体治疗。
医院
本次e连线“保驾护航”-淋巴瘤MDT会议为大家带来了三个非常精彩的病例，通过讨论解决了临床中的一些实际问题，明确了治疗过程中需要注意的问题，促进各中心对淋巴瘤领域疑难病例的交流，为未来治疗方向提供选择。相信此次MDT会议给线上线下的各位医生带来颇多获益。
各位希望观看MDT直播的朋友们，可以
