每当肾科医生遇到大量蛋白尿、肾病综合征，尤其是连糖皮质激素也降不下去的蛋白尿，往往第一反应就是——环磷酰胺。
肾友们用环磷酰胺的有很多，却不一定了解它的具体作用，以及作用有多大、该不该用、不起效怎么办？今天，我们就来认识一下这位免疫抑制剂家族中的“老大哥”。
环磷酰胺的来历
说起环磷酰胺，就不得不说它的亲兄弟：氮芥——这是环磷酰胺的一个异构体，在上个世纪经常用来治疗肾病综合征。
但是吧，氮芥有效性不高，副作用却很大。第两次世界大战中，列强们把高浓度的氮芥当做生化武器，杀伤数万人。
当时一位军医发现，这种生化武器是杀伤淋巴细胞、白细胞的，于是他提出：氮芥是不是也能杀伤恶性增生的白细胞（癌症）？随后年，耶鲁大学的医生首先用这种“生化武器”治疗淋巴瘤病人，还真的成功消灭了患者体内增生的淋巴结。同样，在抑制了肾病患者的淋巴细胞后，免疫系统便没什么能力伤害肾脏了，肾脏的免疫炎症也经常会得到减轻。
由于氮芥毒性大且不能口服，于是德国科学家找到了氮芥的异构体——环磷酰胺。年，环磷酰胺上市，成为了一种经久不衰的抗肿瘤药、免疫抑制剂。
一个时代一个神，环磷代代都是神。60年来，环磷酰胺历经硫唑嘌呤的诞生、环孢素的问世、他克莫司的冲击、吗替麦考酚酯的PK、利妥昔单抗的挑战。虽然老大的地位有些动摇，却从未真正失败过，至今依然在屹立于肾科一线。
环磷酰胺为何有这么大的本事？
首先是便宜。
肾科的免疫抑制剂，价格差异悬殊，大概有1:10:三个梯队。环磷酰胺的价格是最低的一个梯队，大约只有环孢素的1/10。
其次是疗效比较可靠。
时间久，研究就多，这让环磷酰胺在各个肾病病种中都有所涉猎。每当遇到新型药物未曾尝试的病种，或是其它药物全都无效，往往会选择环磷酰胺，保一个有效率的底线。
前两个是环磷酰胺的优点，它也有一个缺点，就是安全性差点，副作用较多：生殖毒性、骨髓抑制、白细胞减少、脱发、恶心呕吐等等，使用过程中需要多加注意。
有效性、安全性、经济性，三大考量因素中环磷酰胺占了俩，这让它有本事在肾科屹立不倒。
环磷酰胺能治哪些肾病？
1.膜性肾病
膜性肾病是最常见的一种肾病综合征，也是环磷酰胺的大本营。意大利肾病专家Ponticelli提出的「Ponticelli方案」：
第1、3、5个月，用甲泼尼龙冲击3天，隔天口服泼尼松，共6个月，同时口服环磷酰胺，共12个月。
成为激素+环磷酰胺治疗膜性肾病的经典方案，沿用至今。
（有一个奇怪的现象：每当中国的专家提出一个方案，会有一部分网友抱怨只会用别人的药物改来改去，没自己的药，没出息；而每当国外的专家提出一个方案，这部分网友就成了赞颂之声，不是当事人自己的药也是优秀的。实际上药物分子的筛选思路，与临床应用的设计思路，在难度、贡献、智力、能力的要求上并没有高下之分，只是分工不同而已，不知这部分网友是否理解这一点）
膜性肾病单用激素无效，联用环磷酰胺的有效率50%-60%左右——这个有效率会让部分患者得到失望的结果。于是诞生了其它免疫抑制剂、中医药联用方案，都是对「Ponticelli方案」的替代或优化。
值得注意的是，联用中医药可以较为稳定地使尿蛋白进一步得到50%左右的缓解，而其它免疫抑制剂则具有不确定性的“赌博”性质：可能降幅更大、可能无效，还有少数情况可能加重肾损伤。指南建议任何免疫抑制剂方案无效3个月后，都要换为环磷酰胺。
所以，如果用环磷酰胺后尿蛋白特别高，需要顶着不良反应风险赌一次或几次，否则肾功能会恶化；如果尿蛋白不是那么高、风险没那么大，联用中医药缓解病情更为可靠。
2.IgA肾病
IgA肾病可以用环磷酰胺，但比较让人纠结，而且大多数IgA肾病都不太适合应用免疫抑制剂。
药力强横的环磷酰胺治IgA，居然和出了名的“药力弱”的来氟米特疗效相当。但人家来氟米特那么小的副作用，环磷酰胺却比不了。
吗替麦考酚酯治疗IgA肾病，虽然也要担一些风险，但人家比环磷酰胺的效果更为理想，环磷酰胺还是比不了。
其实一般的IgA肾病，用普利/沙坦类药物+中医药，两种温和的药物通常就可以使尿蛋白达标，轻症患者只用一种便可。尿蛋白再多的，需要加上小剂量激素。
只有出现大量新月体、尿蛋白非常多、进展迅猛的少数IgA肾病，才需要用免疫抑制剂。这时环磷酰胺的有效性和安全性都处于劣势，三大考量因素只有一个经济性占优，能用、但可以不用。
3.局灶节段性肾小球硬化（FSGS）
FSGS有40%的患者用激素可以缓解。余下60%不缓解的患者，需要考虑免疫抑制剂。
激素联用环磷酰胺的有效率可提至60%-70%——看起来不比膜性肾病差，但FSGS的复发率、复发后再治无效的发生率更高，是以FSGS的尿毒症风险比膜性肾病更大。
年，《中国医师进修杂志》发布过一项研究，将患者分为2组：
一组应用激素+环磷酰胺
另一组应用激素+他克莫司，
结果显示治疗6个月后，他克莫司组的尿蛋白由3.98g降至0.73g，环磷酰胺组的尿蛋白由3.96g降至1.23g。环磷酰胺的尿蛋白降幅更小，但考虑到复发率更低，很难说孰优孰劣。
安全性和经济性二者各占胜场——这两方面是选择药物的主要考虑因素。如今人们生活水平高了，用他克莫司的越来越多，它复发率高的缺点可以被中医药弥补——如此一来有效性则胜过环磷酰胺了。
限于篇幅，其它患者人数较少的病种和用法就不再一一介绍了，有需要可以找我进行个体化分析。
总之，环磷酰胺作为免疫抑制剂家族中的老牌药物，总体上有效性中等、安全性偏下、经济性偏上。需要按照不同的病种、不同的临床表现和风险来分析利弊、进行选择。
