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患者，男性，80岁。于年11月无明显诱因出现进行性吞咽困难，伴胸部闷痛，每次持续数分钟，反复发作，无明显缓解加重因素，无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无心悸、出汗等不适，医院进行诊治，电子胃镜示:1、食管溃疡(性质?)2、慢性非萎缩性胃炎。活检病理报告:中分化鳞状细胞癌。于-12-11来我院就诊，入院时状况：流质饮食；查体：神志清楚，营养较差，消瘦，体力差，心律齐，心音减弱，桶状胸，呼吸音减弱，腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。-12-12颈胸全腹部增强CT提示：1、食管胸下段约平T8-11椎体水平可见管壁不均匀增厚并强化、累及长度约8.6cm，厚度约1.3cm，距贲门约1.5cm，食管外膜壁毛糙，周围脂肪间隙模糊、消失，考虑食道胸下段Ca可能性大，请结合内镜。2、右上肺尖段（IM）实性小结节，考虑转移。3、纵膈淋巴结稍增大，建议复查。4、慢支肺气肿并左上肺轻微感染灶。PS评分1分。
诊断
1、食管鳞癌（胸下段中分化癌，T3NxM1，Ⅳ期）
2、肺继发性恶性肿瘤
3、肺气肿
4、营养不良
诊疗经过
病情判断：1、患者高龄；2、一般状况差，PS评分1分；3、疾病分期晚；4、有基础疾病：肺气肿。
治疗原则：1、无手术指征；2、疾病不可根治；3、治疗目的为姑息治疗；4、治疗存在一定的风险；5、营养状况差，营养补充困难；6、与家属沟通后可酌情抗肿瘤治疗。
治疗方案：患者于-12-14至-2-23行4周期单药化疗联合免疫一线治疗：紫杉醇（白蛋白结合型）mgd1、8+替雷利珠单抗mgd1，q3w+支持治疗。
疗效评估
单药化疗联合免疫一线治疗：2周期后。
复查CT：-1-27颈胸全腹部增强CT提示：1、原食道胸下段Ca，较前食管壁病灶明显缩小。2、原右上肺尖段（IM）实性小结节较前明显缩小。3、纵膈淋巴结稍增大，建议复查。4、慢支肺气肿并左上肺轻微感染灶。
症状改善：患者饮食由流质饮食改为普食，患者状态明显好转，已能自由走动，能从事轻体力活动。PS评分0分。
*副反应：患者无明显恶心、呕吐，无明显食欲减退，血常规、肝肾功能、电解质基本正常，体力状态有改善，睡眠良好。
疗效评价
患者吞咽困难症状大为改善，病灶明显缩小，病灶处食管壁厚度由1.3cm缩为0.4cm，肺部转移病灶大小由1.0*0.8cm缩小为0.4*0.2cm，数据符合PR标准，但由于食管壁弹性大，为非可测量病灶，结合症状改善，定义为疗效良好。
图1.CT示食管壁病灶明显缩小
图2.CT示右上肺尖段（IM）实性小结节较前明显缩小
下一步治疗
患者目前已顺利完成4周期化疗联合免疫一线治疗，整体耐受性较好，未发生较严重不良反应，吞咽困难症状基本消失，较2周期治疗结束时继续好转，临床获益显著。下一步我科将对患者进行颈胸全腹部CT及相关血液学指标复查，视患者身体状态及复查情况考虑是否继续行原方案抗肿瘤治疗，待6周期联合治疗完成后可根据患者身体情况和疾病缓解情况决定是否继续免疫单药维持治疗，以期达到更好的临床获益。
小结
该为高龄男性患者，诊断为晚期食管鳞状细胞癌（ESCC）。食管癌是全球常见及多发癌种，年全球新增和死亡的食管癌患者分别为57.2万和50.9万，分别占所有癌症发病和死亡的3.2%和5.3%，为全球恶性肿瘤发病率和病死率的第7和6位。我国是食管癌高发的国家，年我国新增和死亡的食管癌患者分别为30.7和28.3万，分别占全球食管癌发病和死亡的53.7%和55.7%。鳞状细胞癌在国人食管癌中高居90%以上，既往晚期ESCC的治疗以化疗为主，疗效和预后不佳，多年来疗效无显著提高。一线化疗的中位PFS（mPFS）为4-6个月，中位OS（mOS）为9-12个月；二线化疗中位PFS（mPFS）为2-4.5个月，中位OS（mOS）为5-8.1个月。
近年来，免疫检查点抑制剂（ICI）的问世为ESCC、尤其是局部晚期或转移性ESCC患者的药物治疗打开了一扇新世界的大门。在中国临床肿瘤学会（CSCO）新版食管癌诊疗指南中，免疫治疗已成为晚期食管癌二线治疗的推荐治疗方案。ATTRACTION-3是一项研究nivolumab单药在食管鳞癌二线治疗中对比化疗的随机对照Ⅲ期临床研究，研究表明单药nivolumab组mOS为10.9个月，较紫杉类单药二线化疗mOS的8.4个月显著延长，并且无论PD-L1表达高低均可获益。KEYNOTE-是一项研究pembrolizumab单药在食管鳞癌和腺癌二线治疗中对比化疗的随机对照Ⅲ期临床研究，数据显示在PD-L1阳性（CPS≥10）的患者中，单药mOS为9.3个月，显著较化疗mOS的6.7个月延长；进一步分层后得到，鳞癌单药与化疗的mOS分别为10.3vs6.7个月，而腺癌为6.3vs6.9个月。而在年的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）上公布的KEYNOTE-研究中国患者数据显示，PD-L1阳性的中国食管鳞癌患者，OS较化疗相比得到显著延长（12个月VS5.3个月），死亡风险相对降低了66%，12个月生存率从16%提升到53%。另一项主要针对中国人群开展的Ⅲ期、随机、对照的ESCORT研究结果显示，与化疗相比，卡瑞利珠单抗可使患者的mOS由6.2个月延长至8.3个月，使死亡风险降低近30%，同时卡瑞利珠单抗组患者可得到更高的客观缓解率（ORR：20.2%vs6.4%）。而在一线治疗方面，RATIONALE研究显示替雷利珠单抗联合化疗治疗ESCC肿瘤的缓解良好，与传统化疗相比，PFS获益明显，ORR为46.7%，DCR为80%；DOR为12.8个月，mPFS达10.4个月。这一研究为免疫联合化疗一线治疗晚期食管鳞癌提供了证据。而替雷利珠单抗联合化疗作为不可切除、局部晚期复发性或转移性食管鳞状细胞癌患者一线治疗Ⅲ期全球多中心研究（RATIONALE研究）也正在顺利进行中。考虑该患者年级较大，入院时体质较差，营养状态欠佳，故我们选择白蛋白结合型紫杉醇单药联合替雷利珠单抗全身抗肿瘤治疗，通过4周期的联合治疗，患者临床症状明显好转，影像学检查示原发肿瘤及肺部转移病灶均较前明显消退，患者获益显著，达到了治疗目的。
执笔者：张广星
指导者：彭小东
排版：卢德花
审核：熊建萍
肿瘤医学中心介绍
医院肿瘤医学中心：中心始创于20世纪50年代，为江西省最早成立的肿瘤专科，在医院领导的大力支持及学科带头人熊建萍教授的带领下，学科发展突飞猛进。现已把中心建设成为技术力量雄厚、临床诊治手段鲜明、学术梯队健全的集医疗、教学、科研于一体的肿瘤医教研基地。医院临床重点专科、江西省医学领先学科（综合放化疗）、江西省恶性肿瘤诊治工程技术研究中心、南昌大学恶性肿瘤精准医学研究所、腹部肿瘤个体化诊治重点实验室等平台，行业水平一路飙升。本中心目前东湖院区拥有独立的肿瘤大楼共4层楼和象湖院区4号楼7层楼共11个病区及5号楼11楼肿瘤特需病房，共张床位。年出院病人达到2.4万余人次，肿瘤医学中心综合能力连续2医院排名前名之内。
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临床诊疗特色：中心设8个亚专科+1个重点实验室:分为消化肿瘤科、胸部肿瘤科、头颈肿瘤科、肿瘤介入微创科、乳腺肿瘤科、泌尿软组织黑色素瘤肿瘤科、女性生殖肿瘤科、放疗技术科、腹部肿瘤个体化诊治重点实验室。本着“做精、做专、做强”的原则，以专病为重点，淬炼专科特色，建立了多学科联合诊治模式，促进学科迈向专病化、综合化诊疗的征程。综合诊治的病种包括：胃癌、结直肠癌、肺癌、食管癌、恶性淋巴瘤、鼻咽癌、头颈癌、乳腺癌、肝癌、卵巢癌、宫颈癌、前列腺癌、膀胱癌、颅脑肿瘤等等。
人才：中心拥有一支技术精湛、梯队健全的肿瘤防治队伍。现有医技护及实验室专职人员共人，拥有高级职称的有34人，拥有博士学位的有31人。除此之外还有江西省*府特殊津贴获得专家1人、中国肿瘤防治突出贡献者1人、江西省“赣鄱英才工程”领*人才1人、江西省卫计委中青年有突出贡献专家1人、新世纪百千万人才工程省级人选1人、江西省卫生系统中青年学科带头人2人、江西省高校学科带头人2人、江西省创新杰出青年1人、江西省杰出青年基金获得者1人、江西省“远航计划”资助人才9人、江西省主要学科学术和技术带头人培养计划青年人才1人，“CSCO35under35”优秀青年肿瘤医生2人。
科研：科研是学科发展的生命力和原动力，多年来，肿瘤科在科学基础研究方面取得了长足的进步，成为江西省恶性肿瘤学术领域的一面旗帜。目前拥有江西省科技进步二等奖1项、江西省科技进步三等奖3项、江西省科技自然奖三等奖1项、南昌市科技进步二等奖1项、江西省教育厅科技成果二等奖1项、16项国家自然科学基金项目、20余项省自然重大及面上基金项目，SCI收录及核心期刊等杂志上发表文章余篇、参与或发起国际及国内多中心临床试验项，研究成果发表于多个国际权威杂志，其中发表在AnnalsofOncology杂志的一项研究成果他引次数达次。此外，中心自主发起的3项临床研究成果近年来分别被欧洲ESMO及美国NCCN等国际权威指南采纳引用。
教学：教学始终是科室新生力，人才培养是重点。年获批成为肿瘤学硕士授予点，年获批成为肿瘤学博士授予点。拥有博士生导师3名、硕士研究生导师17名，承担了本硕博、规培、进修生教学带教活动及放射肿瘤学专业规范化培训教学任务；每年招收硕、博士研究生30人左右，桃李满江西。中心还积极选送优秀的博士生到美国、新加坡等进行深造，现阶段已有4位优秀博士生海外受训后留在肿瘤医学中心。近20年来，肿瘤教研室获得多项教学光荣称号：3年获“江西省高校骨干教师“1人、4年获“江西省高等学校中青年骨干教师”1人、6年获“江西省高等学校中青年学科带头人”2人、8年获“南昌大学优秀研究生指导教师”1人、年获“江西省高等学校第七批中青年学科带头人”1人、年获“南昌大学第一临床医学院卓越班班级导师”1人、年获“住院医师规范化培训优秀带教老师”1人、年优秀青年教师1人。指导的毕业论文多次获省级“优秀博士学位论文”、“优秀硕士学位论文”荣誉。
设备：中心不断更新设备，目前装备有：瑞典医科达ElektaInfinity直线加速器，美国瓦里安Vital-beam直线加速器，西门子confidence大孔径CT，飞利浦brilliance大孔径CT，意大利百胜进口彩超机，南京亿高微波系统的微波消融仪，腹腔热灌注治疗仪，美国射频消融系统RITASystem的射频消融仪超声聚焦刀（海扶刀），医科达Flexitron后装机，全身深部热疗机。
峥嵘岁月，团结奋进，肿瘤医学中心全体医务人员始终秉承“患者是我亲友”的理念，发扬“严谨精业、崇明济人”的精神，奋发图志，为打造一个更大、更强、更精、更全的肿瘤医学中心不断努力。
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