专业治白癜风医院 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html聊一聊儿童型滤泡性淋巴瘤
年WHO分类1正式将儿童滤泡性淋巴瘤（PFL）作为滤泡性淋巴瘤（FL）的一个变异型提了出来。后来发现这种滤泡性淋巴瘤具备一些独有的特征并且在成人中也有少数报道，因此，到了年WHO分类2时将其正式命名为儿童型滤泡性淋巴瘤（PTFL），并将其归入ICD-O编码/3。
PTFL并不是指发生在儿童的滤泡性淋巴瘤，换句话说，发生在儿童的滤泡性淋巴瘤并不能都叫做PTFL。PTFL是指一种特定的淋巴瘤。
WHO分类给它下的定义是2：PTFL是一种少见的结内滤泡性淋巴瘤，主要发生在儿童和青年，也偶见于成人。这种淋巴瘤不包括具有弥漫大B细胞淋巴瘤成份的病例以及其它起源于滤泡中心的淋巴瘤病例，也不包括发生在儿童的睾丸滤泡性淋巴瘤和具有IRF4重排的大B细胞淋巴瘤。PTFL最常累及头颈部淋巴结并且临床分期常为I期。中位年龄为15-18岁，超过40岁者罕见。男女比为10:1。病变中细胞呈高级别特征（指母细胞样细胞）并且具有高增殖指数，但预后极好。仅单纯切除受累及的淋巴结（无需放化疗），很多患者就能够获得长期的完全缓解。这种淋巴瘤不具有BCL2和BCL6基因易位。
从WHO的定义可以看出，PTFL主要发生在儿童和青年，5-25岁（有的资料是5-30岁），中位年龄15-18岁。这些数字中值得注意的是，如果遇到一个5岁或者40岁的患者，要诊断PTFL，应该特别小心。一定要收集到除年龄以外的其它的足够的证据方可诊断。定义中还说PTFL绝大多数发生在男性，男女比10:1。看来这是一种与性别有关的疾病，并且几乎都是男性发病。其含义在于：当遇到女性患者时不要轻易诊断PTFL，除非其它证据充分。定义中还明确限定了病变发生在淋巴结并且是早期（I期）疾病（文献中将少数II期病例也考虑在内）。也就是说，发生在结外的病例和进展期（III-IV期）病例不应诊断为PTFL。因此，在患者没有做全身检查（如PET-CT等）前就诊断PTFL是有风险的，但考虑到实际操作中病理诊断和临床检查的时间差问题，建议在做出PTFL诊断时作以下说明：据WHO分类和文献报道，如果全身检查未发现其它部位受累及，对本病患者可考虑观察随访。由于这个病的预后很好，手术切除活检即是诊断也是治疗，无需再放化疗，仅行观察随访即可。因此，准确地将PTFL诊断出来并与其它类似淋巴瘤区分开来，具有重大的临床意义。
病理医生将依据形态学、免疫表型和分子遗传学特征并结合上述临床表现进行分析判断作出最终诊断。1、形态特征：淋巴结结构破坏，膨胀性大滤泡，套区变薄并呈波形，生发中心扩大，中等大母细胞，星空像，无极向，可见受挤压固有淋巴组织。2、反应性免疫表型：生发中心呈CD21FDC网+、CD20+、CD3-、Ki-~50%+、CD10+、BCL6+、BCL2-（少数病例可弱阳性）、MUM1-。3、IG基因克隆性重排+；BCL2、BCL6、IRF4基因无重排；1p36、TNFRSF14、MAP2K1基因可有40-50%异常。
从形态依据来看，WHO很强调存在淋巴结结构破坏，至少是部分结构破坏，但怎样判断结构破坏并没有详细说明，仅提到滤泡的套区不明显。是否是滤泡增多了相互挤压了、淋巴窦消失了、皮质髓质不清楚了？从WHO分类和文献提供的图片看2，3，4，皮髓质分界不清楚确实存在，但滤泡相互挤压并非都有，淋巴窦也未完全消失。一些旺织性淋巴滤泡增生的病例也可以见到这些现象。因此，很难用淋巴结结构破坏作为PTFL诊断依据之一。WHO分类将膨胀性大滤泡及葡形滤泡作为PTFL的形态特征之一，其含义是，如果将只有小滤泡或形态规则滤泡的病例诊断为PTFL可能有风险。WHO分类强调生发中心内有比较一致的母细胞（而非中心母细胞和中心细胞）且无极向性。其实在具体病例中很难确定病变中的细胞是母细胞而不是中心母细胞和中心细胞；生发中心的极向性在反应性增生的滤泡中也不总是能见到的。因此，从形态学角度来看，只要见到膨胀性大滤泡或葡形（serpiginous）大滤泡就是提示PTFL的线索，应该进一步做免疫组化和基因检测。
图1膨胀大滤泡、葡形滤泡
图2CD21显示出扩大不规则的FDC网
免疫组化对于确定PTFL几乎没有帮助，因为与反应性增生滤泡表型几乎一致，如CD21显示FDC网存在、CD20+、CD3-、Ki-67高表达、CD10+/-、BCL6+、BCL2-/+（仅有少数病例可出现BCL2弱阳性）。至今尚未发现PTFL特征性免疫表型。虽然CD38在普通FL的结节中强阳性细胞消失或减少，但这一特点在PTFL中并不明显，或变化颇大，不具诊断意义。另外，IgM在普通FL中不再显示结节中的FDC网，而在PFTL中这一特点也并不普遍。因此，在免疫表型层面上鉴别PTFL与旺织性滤泡增生极具挑战。如果生发中心内出现大量MUM1阳性细胞，则应该提示普通FL3级的可能，同时还应该与IRF4重排大B细胞淋巴瘤鉴别。尽管如此，CD21在提示PTFL中仍然具有特殊价值，因为有的病例因前期组织处理欠佳，HE形态（特别在淋巴结中心部分）并未清晰显示出膨胀性大滤泡或葡形大滤泡，而CD21染色可以清晰的显现出膨胀性大滤泡或葡形大滤泡的轮廓，而提示PTFL的可能。
分子遗传学上，PTFL具有IG基因克隆性重排。这或许是支持PTFL为肿瘤性疾病的较为有力的证据（虽然不是绝对的证据）。也是诊断PTFL必备的指标。如果IG呈多克隆重排，PTFL的诊断就不再成立。PTFL中并不存在普通FL中常见的BCL2和BCL6基因重排，也不具有IRF4基因重排。WHO分类将这些基因检测作为诊断必备指标2，目的是排除FL3级、IRF4重排大B细胞淋巴瘤，以及旺织性滤泡反应性增生。目前国情是否适合必做这3项基因检测后才能诊断PTFL，值得商榷。笔者认为，医院和患者可做着3项检查，并不适合所有相关患者。到目前为止，最常见的遗传学发现是1p36缺失(40%)、1p36.32（包括TNFRSF14-）缺失(5%)和MAP2K1突变（40-50%），但并未发现普通FL中常见的KMT2D(MLL2)、CREBBP、EZH2突变。这些采用NGS检测手段发现的遗传学异常仅处在研究阶段，分析的病例数还很有限，诊断意义上不明确。总体看来，分子遗传学检测中最有意义的是IG基因克隆性重排。
综上所述，病理医生在做PTFL的诊断时，一定弄清楚患者的年龄和性别，以及病变的部位和临床分期，不能只看形态、免疫表型和分子遗传学特征。
WHO分类把PTFL定为ICD-O编码/3，即将其归入恶性淋巴瘤，同时又说PTFL的预后很好，单纯切除病变的淋巴结，患者就无需放化疗而长期生存。对于瘤细胞核增殖指数很高，类似于3级FL的肿瘤，仅单纯切除就可以长期生存，这一现象是很不同寻常的，是难以理解的。PTFL的结构破坏难以界定，免疫表型缺乏可靠的肿瘤性指标，遗传学上不具备普通FL的基因异常，仅有IG克隆性重排，临床上预后很好。这些指标都不是确定为肿瘤的可靠特征。因此，PTFL是否是真性的恶性肿瘤，值得商榷。WHO分类介绍文章中也提到：“有的研究提出PTFL或许是具有低度恶性潜能的克隆性增殖”。既然如此，将其归入恶性肿瘤（ICD-O编码/3）可能引发一些负面反应，特别是在中国，多数家庭只有一个孩子，PTFL的诊断可能让整个家庭陷入极大危机。因此，我们在中国使用PTFL时应该考虑到国情，不应一味的跟随WHO而不加消化地全部吸收。对于PTFL的诊断，建议采用：淋巴结以大滤泡为主的淋巴组织不典型增生（WHO也叫儿童型滤泡淋巴瘤）。并附说明：据WHO分类和文献报告，如果全身检查后无其它部位累及，本病可考虑观察随访。
思考题：
1、为什么在15-18岁这个中位年龄会出现这个特有的淋巴瘤（PTFL）呢？
2、为什么PTFL有明显的性别差异？
参考文献
1、SHSwerdlow,ECampo,NLHarris,etal.WHOClassificationoftumoursofhaematopoieticandlymphoidtissues.4thEdition,Lyon.
2、SHSwerdlow,ECampo,NLHarris,etal.WHOClassificationoftumoursofhaematopoieticandlymphoidtissues.Revised4thEdition,Lyon.
3、ESJaffe,DAArber,ECampoetla.Hematopathology.SecondEdition..
4、SHSwerdlow,ECampo,SAPileri,etal.TherevisionoftheWorldHealthOrganizationclassificationoflymphoidneoplasms.Blood.;(20):-
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