难治性溃疡小心MALT淋巴瘤澎湃在线 [复制链接]

原创段本松东方内镜

段本松

医院消化内镜科

住院医师

有些内镜下发现糜烂或溃疡的患者，在经过对症治疗后溃疡仍不见好转，成为所谓的“难治性溃疡”，此时我们一定千万小心，小心这些“溃疡”可能就是胃MALT淋巴瘤！

MALT淋巴瘤，即为粘膜相关淋巴组织淋巴瘤，起源于滤泡边缘区B淋巴细胞，约占所有B细胞淋巴瘤的7%～8%，为淋巴结外的器官起源。其中原发于胃的约占50%以上，MALT淋巴瘤约占所有非霍奇金淋巴瘤的约6％。

在老年人中更常见，中位发病年龄约为60岁，但也可能发生于二十多岁和三十多岁的年轻个体，男性发病率高于女性，通常恶性程度比较低，进展比较缓慢。

前面已经提到MALT淋巴瘤最常受累的器官是胃，约占所有病例的一半。导致胃部成为MALT淋巴瘤主要受累器官的原因主要和幽门螺杆菌感染密切相关。研究发现每10例胃MALT淋巴瘤患者中就有9例患有幽门螺杆菌感染。其他受影响的器官还有眼眶、肠道、肺、甲状腺、腮腺、皮肤、软组织、膀胱、肾和中枢神经系统。

众所周知，幽门螺杆菌是一种细菌，通常在胃部感染后会引起胃溃疡和胃炎，并和胃癌有着千丝万缕的联系。

出现难治性溃疡后临床往往怀疑“癌”，但反复取活检病理科报阴性。原因在于临床和病理医生忽略了幽门螺杆菌引起的MALT淋巴瘤这种可能性（当然，少部分的MALT淋巴瘤也可能是因其他细菌、病毒、鹦鹉热衣原体、寄生虫的感染或自身免疫性疾病引起）。

图源于网络

为什么医生们可能会忽略胃MALT淋巴瘤这种可能性呢？

因为这种疾病在内镜下以及常规HE病理切片上都没有很特异的表现，需根据情况有针对性地加“免疫组化”染色后综合判断。

首先，第一步就需要获得组织样本：

内镜医生通过胃镜，此时胃镜从您的嘴巴向下穿过食道进入胃内，找到值得怀疑的病灶，比如前面说到的“难治性的溃疡病灶”，医生可以通过放大、染色等内镜技术对病灶进行初步的评估，尤其是放大胃镜仔细观察您的胃部病灶，表现TLA（树枝样血管）时尤其会引起内镜医生重视。观察后医生使用活检钳进行活检并获得样本，样本会送到病理科。

病理医生通过常规HE染色发现淋巴细胞异常增殖后，可以对病理切片进行针对淋巴瘤的特殊染色（免疫组化）后综合评估鉴别，来诊断MALT淋巴瘤。这里值得注意的是：MALT没有特异表达的免疫组化项目，是排除其它淋巴瘤之后综合得出的诊断。

MALT诊断后可以通过超声胃镜评估病变侵犯层次，MRI和CT以及全身浅表淋巴结超声、血液分析、骨髓活检等用以全面评估疾病的发展阶段，完善诊断。

其中仅限于粘膜层的病变可予根除幽门螺杆菌后获得长期缓解或治愈。

“难治性溃疡”多属于侵犯层次较深的病变，治疗时也首先进行驱除幽门螺杆菌，根除治疗后我们推荐行局部放疗和/或利妥昔单抗（美罗华）靶向治疗，治疗过程中须加强内镜随诊（推荐前期3至6个月进行一次胃镜及超声内镜检查），并需长期观察。只有少部分一经发现即为晚期的患者，才需要联合手术及放化疗的综合治疗。

所幸的是MALT淋巴瘤是低恶度淋巴瘤。该淋巴瘤发展缓慢，通常用“惰性”一词来描述该肿瘤的生长特点，简单来讲就是很长时间内该肿瘤都局限在一个器官或脏器，因此只要我们做到及时规律的随访和诊治，大多数MALT淋巴瘤患者都能在蔓延到其他器官和淋巴结也就是侵犯全身之前被“早期”诊断出来。胃MALT淋巴瘤早期发现预后很好。

总之，对于胃MALT淋巴瘤，我们一定要提高警惕，尤其是在幽门螺杆菌阳性，又患有“难治性溃疡”的人群，及时和规律行内镜检查，争取早确诊、早干预。

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